扩张型心肌病

扩张型心肌病疾病概述

      扩张型心肌病(Dilated Cardiomyopathy)是最常见的心肌病类型,主要特征是左心室或双心室心腔扩大和收缩功能障碍,产生充血性心力衰竭,常伴有心律失常。
      DCM的年发病率为5/100000~8/100000人,并有不断增高的趋势,男性多于女性(2.5:1),平均发病年龄约40岁。在美国大约1/4的 心力衰竭由DCM引起。患者的临床表现轻重不一,许多有症状的患者其病情多为进行性恶化,有10%~15%患者在一年内出现心力衰竭症状。据估计典型伴有 心力衰竭的患者人群,其年死亡率为11%~13%。少数新发DCM的患者能自发地缓解。
      扩张型心肌病(DCM)是一种原因未明的原发性心肌疾病。本病的特征为左或右心室或双侧心室扩大,并伴有心室收缩功能减退,伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多见。病情呈进行性加重,死亡可发生于疾病的任何阶段。

扩张型心肌病病理病因

    也许该病代表了多种尚未明确的有害因子引起心肌损伤的共同表现形式,其病因目前仍不明确。目前认为可能有以下3种可能的基本损伤机制:

    ⑴ 家族性和基因因素:约有25%~30%的DCM患者携带遗传获得的致病基因,多数家族性的病例均为常染色体显性遗传,家族性DCM可能是编码细胞骨架、细胞核膜或收缩蛋白(包括索蛋白、肌联蛋白和肌钙蛋白T)的基因发生突变引起。

    ⑵ 病毒性及其他细胞毒损伤:对一些具有DCM临床症状的患者进行心内膜活检提示有炎症性心肌炎的证据,有假说认为亚临床的病毒性心肌炎启动了自身免疫反应并 最终发展成为DCM。其他支持的依据有存在较高滴度的病毒抗体,病毒特异性RNA,“特发性”DCM患者体内发现明显病毒颗粒。多聚酶链反应确认部分心肌 病患者的心肌内存在病毒的残余成分。

    ⑶ 免疫异常:DCM患者体内能发现包括体液免疫和细胞免疫在内的自身免疫异常,与人白细胞抗原(HLA)Ⅱ类分子(尤其是DR4)相关,提示免疫调节异常可能是DCM的病因之一。

扩张型心肌病疾病特征

    一,症状和体征

    本病起病缓慢,任何年龄均可发病,以30~50岁多见,部分患者有原发性高血压史,起病多缓慢,最初检查时发现心脏扩大,心功能代偿而无自觉不适,经过一段时间后症状逐步出现,这一时期有时可达10年以上,主要表现如下:

    1.症状

    (1)充血性心力衰竭:为本病最突出的表现,其中以气急和浮肿为最常见,其发生主要是由于心室收缩力下降,顺应性降低和体液潴留导致心排出量不足及(或) 心室充盈压过度增高所致,可出现左心功能不全的症状,常见的为进行性乏力或进行性劳动耐力下降,劳力性呼吸困难,端坐呼吸以及阵发性夜间呼吸困难等左心衰 的表现,病变晚期可同时出现右心衰的症状:如肝脏大,上腹部不适以及周围性水肿。

    (2)心律失常:可发生各种快速或缓慢型心律失常,甚至为本病首发临床表现;严重心律失常是导致该病猝死的常见原因。

    (3)栓塞:可发生心,脑,肾或肺栓塞,血栓来源于扩大的心室或心房,尤其是伴有心房颤动时,周围血管栓塞偶为该病首发症状。

    (4)胸痛:虽然冠状动脉主干正常,但仍有约1/3的患者出现胸痛,其发生可能与肺动脉高压,心包受累,微血管性心肌缺血以及其他不明因素有关。

    2.体征

    (1)心尖搏动常明显向左侧移位,但左室明显向后增大时可不出现;心尖搏动常弥散;深吸气时在剑突下或胸骨左缘可触到右心室搏动。

    (2)常可听到第三,第四心音“奔马律”,但无奔马律并不能除外心衰,第三心音增强反映了心室容量负荷过重。

    (3)心功能失代偿时会出现明显的二尖瓣反流性杂音,该杂音在腋下最清楚,在心功能改善后常可减轻,有时可与胸骨旁的三尖瓣反流性杂音相重叠,但后者一般在心衰晚期出现。

    (4)心衰明显时可出现交替脉和潮式呼吸,肺动脉压显著增高的患者,可于舒张早期听到短暂,中调的肺动脉反流性杂音。

    (5)右心功能不全时可见发绀,颈静脉怒张,肝大,下肢水肿,少数有胸,腹水。

    根据临床表现,辅助检查,并排除其他常见的心脏病如风湿性,冠状动脉粥样硬化性,先天性,高血压性或肺源性心脏病以及心包疾病或急性心肌炎后,方可诊断本病,可参考以下诊断标准:

    ①起病多缓慢,以充血性心力衰竭为主要表现;

    ②心界扩大,奔马律,可出现各种心律失常;

    ③X线检查示心影扩大;

    ④心电图示心脏肥大,心肌损害,心律失常;

    ⑤超声心动图示心室内径扩大,室壁运动减弱,左室射血分数降至50%以下;

    ⑥排除其他心脏病。

二,病理改变

    心脏重量增加,约为正常的一倍,各心腔扩大,心肌灰白而松弛,心室壁心肌虽肥大,但因室腔扩大而室壁厚度仍近乎正常,心内膜也可增厚,心腔内附壁血栓形成不少见,心肌纤维化常见,呈灶性分布于室壁的内缘,也可心壁成片受损,心脏的起搏传导系统均可受侵犯。

    本病的心脏显微镜检查缺乏特异性发现,可以见到心肌纤维肥大,细胞核固缩,变形或消失,胞浆内有空泡形成,纤维组织增多,或因间质胶原组织增多,或因局灶 性心肌纤维被纤维组织所替代,心肌纤维可被条索状纤维组织所分割,心内膜中胶原和弹性纤维也增加,不同程度的退行性变可以见到,多数为心肌细胞溶解,尤其 多见于病程长的病例。

    电镜检查见心肌细胞的线粒体肿胀,嵴断裂或消失;肌浆膜间隙扩大,有纤维状物质与颗粒状脂褐素;肌原纤维可以消失。

    心肌病变使心脏收缩力减弱,早期左心室等容收缩期左心室内压力上升速度减慢,喷血速度也减慢,此时心搏量减少由加速心率代偿,心排血量尚可维持,以后左心 室排空不尽,有残余血量,舒张末期压增高,逐步发展左心衰竭,历久左心房,肺动脉压力相继升高,最后出现右心衰竭,少数病例病变以右心室为主,则发展为右 心衰竭,心室的扩张使房室瓣环扩大,造成二尖瓣或三尖瓣关闭不全,心腔扩张,心室壁内张力增大,氧耗增多,心肌肥厚,心率加速引起心肌相对缺血,而心肌摄 氧的能力已达极限,因而可引起心绞痛,心肌病变涉及起搏和传导系统可引起各种心律失常。

扩张型心肌病检查鉴别

疾病检查

    有助于本病的检查方法有:

    实验室检查

    1.血清学检查 可有红细胞沉降率增加,球蛋白异常,偶有心肌酶活性增强,考虑到DCM可由心肌炎演变而来。

    2.抗心肌抗体和病毒检测非常必要,可能检测出多种抗心肌自身抗体;病毒滴度的连续测定有助于病毒性心肌炎的诊断。

    3.外周血嗜酸性粒细胞增加时应进一步检查有无系统性变态反应性疾病存在,因为这些疾病可引起过敏性心肌炎。

    辅助检查

    1.心电图 常显示左心房和(或)左心室增大,但R波异常增高较少见;可有QRS波低电压,多见RV6>RV5;胸前导联常可见病理性Q波,许多患者可出现非特 异性QRS波增宽;约1/4病人可有房颤,约20%的患者可出现左束支传导阻滞;除Chagas病外右束支传导阻滞较少见,P-R间期延长亦相当常见,且 与某些患者存活时间的缩短有关,严重的传导阻滞提示可能是巨细胞性心肌炎或结节病,非特异性ST段压低及T波改变常见。

    2.胸部X线检查 心脏扩大为突出表现,以左心室扩大主,伴以右心室扩大,也可有左心房及右心房扩大,由于胸片反映右心室扩大的敏感性要较左心室扩大为高,而右心衰竭常提示 预后不良,所以胸片对预后判断有一定意义,肺静脉高压时可有Kerley B线,有心包积液时透视下可见心脏搏动减弱。

    3.超声心动图 可确定有无左,右心室扩大和心肌收缩力降低,并有助于同其他类型的心肌病以及瓣膜病,先心病等进行鉴别,其特征性改变为左,右心室腔增大及左室后壁运动减 弱,室间隔可呈矛盾运动,室间隔和心室游离壁的厚度变薄,但亦可正常,短轴缩短率明显减低,可见功能性二尖瓣反流,继发于DCM的功能性二尖瓣反流通常无 瓣膜或腱索的异常改变,而DCM时弥漫性室壁运动减弱亦不同于冠心病时局部室壁运动障碍,左心室明显扩大,左心室流出道扩张,室间隔及左室后壁搏动幅度减 弱,二者搏动幅度之和<13mm。

    4.心导管检查 在大多数伴心脏扩大的心衰患者中,为排除冠状动脉粥样硬化或畸形而行冠状动脉造影时需慎重考虑,当存在心衰失代偿性血流动力学改变时,右心导管测定心排出量和心室充盈压有助于临床判断并指导治疗。

    5.心内膜心肌活检 心内膜心肌活检的绝对指征是心脏移植排异反应及蒽环类抗生素心肌毒性反应的监测,以下2组扩张型心肌病可考虑行心肌活检:①症状出现在3个月或6个月以 内;②原因不明的心肌疾病,以淋巴细胞浸润为组织学表现的在第1组患者中阳性率为5%~20%,第2组患者中不足10%,由于上述组织学改变的意义尚不确 知,有据此确诊的,亦有得出其他诊断的,在决定对患者行心内膜心肌活检时,必须考虑到明确诊断对治疗或预后判断的意义有多大,随着新的生物化学技术替代现 有的染色以及显微镜的进一步发展,心肌活检的应用将更加广泛。

    6.同位素检查:同位素心肌灌注显影,主要表现有心腔扩大,尤其两侧心室扩大,心肌显影呈称漫性稀疏。

疾病诊断

    1980年世界卫生组织指出本病为不明原因的左心室或双心室扩大,心室收缩功能受损,伴或不伴有充血性心力衰竭和心律失常,须排除其他原因后方能作出本病的诊断。

    1995年中华心血管病学会组织专题研讨会,提出本病的诊断参考标准如下:

    1.临床表现为心脏扩大,心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭,常有心律失常,可发生栓塞和猝死等并发症。

    2.心脏扩大X线检查心胸比>0.5,超声心动图示全心扩大,尤以左心室扩大为显,左室舒张期末内径≥2.7cm/m2,心脏可呈球型。

    3.心室收缩功能减低超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱,射血分数小于正常值。

    4.必须排除其他特异性(继发性)心肌病和地方性心肌病(克山病),包括缺血性心肌病,围产期心肌病,酒精性心肌病,代谢性和内分泌性疾病如甲状腺机能亢 进,甲状腺机能减退,淀粉样变性,糖尿病等所致的心肌病,遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病,全身系统性疾病如系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎等所致的 心肌病,中毒性心肌病等才可诊断特发性扩张型心肌病。

    有条件者可检测患者血清中抗心肌肽类抗体如抗心肌线粒体ADP/ATP载体抗体,抗肌球蛋白抗体,抗β1-受体抗体,抗M2胆碱能受体抗体,作为本病的辅助诊断,临床上难与冠心病鉴别者需作冠状动脉造影。

    心内膜心肌活检:病理检查对本病诊断无特异性,但有助于与特异性心肌病和急性心肌炎的鉴别诊断,用心内膜心肌活检标本进行多聚酶链式反应(PCR)或原位杂交,有助于感染病因诊断;或进行特异性细胞异常的基因分析。

    近年来在临床上开展心内膜心肌活组织检查,由带活组织钳的心导管取得标本,进行病理与病毒检查,可以发现有否心肌炎症的证据,但目前对病理组织学的诊断标准和去除伪迹方面还有些问题待解决。

疾病鉴别

    DCM缺乏特异性的诊断指标,诊断的确立常采取排除其他器质性心脏病,且需与以下几种心脏病鉴别。

    (一)风湿性心脏病心肌病亦可有二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音,但一般不伴舒张期杂音,前者心脏杂音在心力衰竭时较响,心衰控制后,杂音减轻或消失,而后者 在心衰控制后,杂音反而明显,且常伴二尖瓣狭窄和(或)主动脉瓣杂音,在连续听诊随访中有助于鉴别诊断,超声心动图可显示瓣膜有明显病理性改变,而心肌病 则无,但可见房室环明显扩张。

    (二)心包积液心肌病时心脏扩大,心搏减弱,须与心包积液区别,心包积液时左心外缘叩诊为实音,心尖搏动消失,心音遥远,且在左缘实音界的内侧听到,超声 心动图可清晰见到心包积液区及判断积液量多少,做出明确诊断,DCM在心衰时即使出现心包积液,其量甚少,并具大心腔二尖瓣小开口的特征,心肌病时心尖搏 动向左下方移位,与心浊音界的左外缘相符,心包积液时心尖搏动常不明显或处于心浊音界左外缘之内侧,二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音,心电图上心室肥大,异常 Q波,各种复杂的心律失常,均指示心肌病,超声检查不难将二者区别,心包内多量液体平段或暗区说明心包积液,心脏扩大则为心肌病,必须注意到心肌病时也可 有少量心包积液,但既不足以引起心脏压塞,也不致于影响心脏的体征与心脏功能,仅是超声的发现,收缩时间间期在心肌病时明显异常,心包病则正常。

    (三)高血压性心脏病心肌病可有暂时性高血压,但舒张压多不超过14.67kPa(110mmHg),且出现于急性心力衰竭时,心力衰竭好转后血压下降,与高血压性心脏病不同,眼底,尿常规,肾功能正常。

    (四)冠心病中年以上患者,若有心脏扩大,心律失常或心力衰竭而无其他原因者必须考虑冠心病和心肌病,有高血压,高血脂或糖尿病等易患因素,室壁活动呈节 段性异常者有利于诊断冠心病,少数严重冠心病患者,心肌有多发性小梗死灶或因慢性缺血形成广泛的纤维化,心脏各腔室都扩大,有时难与DCM相鉴别,下列几 点有助于鉴别诊断:①DCM患者年龄较轻,无心绞痛的典型症状;②冠心病患者心电图多有与冠状动脉供血部位相一致的异常Q波及ST-T改变,而DCM的 ST-T改变广泛,即使出现Q波也多不典型,且与冠状动脉供血分布无相应关系;③超声心动图,冠心病多以左室受累为主,坏死的心肌无收缩功能或出现相反搏 动,呈节段性分布,DCM则各房室均见扩大,心肌运动普遍减弱;④选择性冠状动脉造影,可排除或肯定冠心病的诊断;⑤心肌核素检查,近年来,对冠状动脉病 变引起心脏长期广泛缺血而纤维化,发展为心功能不全的情况称之为“缺血性心肌病”,若过去无心绞痛或心肌梗塞,与心肌病颇难区别,再则心肌病亦可有病理性 Q波及心绞痛,此时鉴别须靠冠状动脉造影。

    (五)先天性心脏病多数具有明显的体征,不难区别,三尖瓣下移畸形有三尖瓣区杂音,并可有奔马律,心搏减弱,右心扩大与衰竭,须与心肌病区别,但此病症状出现于早年,左心室不大,紫绀较著,超声心动图检查可明确诊断。

    (六)继发性心肌病全身性疾病如系统性红斑狼疮,硬皮病,血色病,淀粉样变性,糖原累积症,神经肌肉疾病等都有其原发病的表现可资区别,较重要的是与心肌 炎的区分,急性心肌炎常发生于病毒感染的当时或不久以后,区别不十分困难,慢性心肌炎若无明确的急性心肌炎史则与心肌病难分,实际上不少扩张型心肌病是从 心肌炎发展而来,即所谓“心肌炎后心肌病”。

    (七)心肌炎 病毒性或风湿性心肌炎在少数严重病例中可有明显的心脏扩大,奔马律,收缩期杂音等,与DCM酷似,一般而言,这种严重的心肌炎多属于急性期,但也可以延至 数周至2,3个月,而DCM多属于慢性,详细询问有无上呼吸道感染病史,病毒血清试验有一定帮助,判断风湿活动的一些血清学检查可以提供一些依据。

扩张型心肌病用药治疗

处理原则

    1.有效的控制心力衰竭和心律失常,缓解免疫介导心肌损害,提高扩张型心肌病病人的生活质量和生存率。

    2.晚期可进行心脏移植。

药物治疗

    1、心力衰竭的常规治疗

    ⑴ 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):可以改善心力衰竭时血流动力学变化,还能改善心力衰竭时神经激素异常激活,从而保护心肌。常用药物包括卡托普利、培 哚普利、苯那普利等,同时使用利尿剂者应注意低血压反应。不能耐受ACEI改用血管紧张素拮抗剂(ARB)治疗,如坎地沙坦及缬沙坦。

    ⑵ β-受体阻滞剂:可以改善心力衰竭时神经激素机制的过度激活,同时可以抑制抗β1-受体抗体介导心肌损害。心衰患者水潴留改善后开始应用β-受体阻滞剂, 适用于心率快、室性心律失常,抗β1-受体抗体阳性的病人。常用药物包括美托洛尔缓释片或平片从6.25mg 每日2次开始,每两周剂量加倍,逐渐增加到25 mg ~100 mg ,每日2次。卡维地洛从6.25mg 每日2次开始,每两周剂量加倍,逐渐增加到25 mg,每日2次。

    ⑶螺内酯:可以抑制心肌纤维化和改善心衰患者预后。剂量:10 mg~20mg/day,每日1次。肾功能损害、血钾升高者不宜使用。

    ⑷利尿剂:速尿20mg~40mg口服,每日一次,间断利尿,同时补充钾镁和适当的钠盐饮食。

    ⑸正性肌力药:洋地黄剂量宜偏小,地高辛基本剂量为0.125 mg/d。非洋地黄类正性肌力药如多巴胺及多巴酚丁胺,在病情危重期间短期应用3~7天,改善病人症状,度过危重期。

    2.中药黄芪:有抗病毒、调节免疫作用。鉴于肠病毒RNA在扩张型心肌病病人心肌持续感染,可用黄芪治疗扩张型心肌病。

    3.改善心肌代谢:辅酶Q10参与氧化磷酸化及能量的生成过程,并有抗氧自由基及膜稳定作用。

    4.栓塞、猝死的防治

    ⑴ 栓塞预防:阿司匹林 75~100 mg/d,华法林1.5~3mg/d根据INR 1.8~2.5调节剂量,防止附壁血栓形成,预防栓塞。

    ⑵ 预防猝死:主要是控制诱发室性心律失常的可逆性因素:①纠正心衰,降低室壁张力;②纠正低钾低镁;③改善神经激素机能紊乱,选用血管紧张素转换酶抑制剂和美托洛尔;④避免药物因素如洋地黄、利尿剂的毒副作用;⑤胺碘酮有效控制心律失常,对预防猝死有一定作用。

再同步化治疗


    心脏再同步化治疗是使左心室游离壁和室间隔重新同步收缩,提高左室收缩效率从而提高心脏功能。ACC/AHA起搏指南中,将原发扩张型心肌病或缺血性心肌 病导致的药物难治性症状性心衰,心电图中QRS间期≥130ms,心功能为NYHAⅢ/Ⅳ,左室舒张末直径≥55mm,EF≤35%列为双心室起搏的Ⅱa 类指征。美国食品药品管理局的CRT指征如下:NYHAⅢ~Ⅳ级,左室EF≤35%,QRS间期≥130ms,已接受优化的药物治疗,正常窦性节律。

    中国人民解放军总医院心内科在再同步化治疗方面处于国内先进水平,心内科超声室可以应用三维超声技术为再同步化治疗提供术前筛查指标SDI的检测,并对患者术后监测提供数据支持。

手术治疗

    对于严重房室瓣反流的DCM患者,可使用外科手段干预,修复结构正常但功能不全的二尖瓣。DCM患者晚期可使用左心室辅助装置,如患者适应症明确,也可考虑心脏移植。

疾病预后

    目前已发现多项扩张型心肌病预后不良的预测因子,包括舒张早期奔马律、室性心律失常、高龄等,详见下表。但是单个预测因子难以准确预测患者个体的预后,但心室大和功能差往往是预后不佳的表现,尤其是同时存在右心室扩大及功能不全时。

扩张型心肌病疾病预防

    1.纠正病因及诱因 如营养缺乏应予以纠正,与长期饮酒有关须戒酒,治疗恢复后如再饮酒复发,则更难治疗,围生期心肌病应劝其避孕或绝育,以免复发,见于克山病流行区域者可给 予硒盐医治,上呼吸道感染是扩张型心肌病诱发心功能不全的常见原因,特别是在易感染季节(冬春季),及时应用抗生素,酌情使用转移因子,丙种球蛋白,以提 高机体免疫力,预防呼吸道感染。

    2.注意休息 休息能减轻心脏负担,促进心肌恢复,根据患者的心功能状况,限制或避免体力和脑力劳动,以不发生症状为宜,但并不主张完全休息,有心力衰竭及心脏明显扩大 者,须卧床,予以较长时间的休息,改善心肌代谢,避免缺氧,避免劳累,感染,毒素,酒精,血压增高等可能的诱发因素,克山病可能与饮水和粮食中缺乏微 量元素硒或其他物质有关,故应补充硒。

    3.宣传教育和照顾 充分了解患者的症状,分析其病理生理改变以及心功能状况,有充血性心力衰竭时,除了合理限制活动外,还应严格限制钠盐摄入,低盐饮食的标准,一般控制食盐 在5g/d以下,病情严重者控制在1g/d以下,要向患者普及其所服药物知识,了解患者的整体状况,定期调整治疗方案,据报道,有教育照顾组的病死率明显 低于无教育照顾组。

    4.应避免可能引起心肌病的有关因素:积极预防和治疗消化道及呼吸道病毒感染,以防心肌炎,防治原虫如3型原虫等感染,预防各种感染,从而避免由于感染而 引起心肌自身的抗原抗体反应,避免冠状动脉痉挛,阻塞引起的心肌缺血,使心肌不致呈散在性和局灶性坏死和纤维化。

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